わかやま市民生協　加入資料請求フォーム

商品のサンプルは、資料請求後担当者がお届けします。
以下の項目をご記入の上、送信ボタンを押してください。

◆わかやま市民生協にご加入をお考えの方は、まず資料請求をお願いします。

●	和歌山県にお住まい、または和歌山県で働いている方ならご加入いただけます。
●	おひとりからご加入いただけます。
●	加入時に出資金をお預りします。出資金はコープを脱退する（組合員をやめる）時にお返しいたします。

下記にご記入の上、「確認する」をクリックしてください。
わかやま市民生協へ加入するための詳細の書かれた資料をお送りいたします。

※マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。

今までに生協商品を利用されたことがありますか？

はい　

品名

いいえ

あなたは現在仕事を持っていますか？

はいいいえ

生協商品を利用するとすれば？

共同購入を利用したい
職場への配達で共同購入を利用したい

(職場)

個人別配送を利用したい
地域デポ（商品預かり所）で利用したい
夕食宅配を利用したい
共済・保険を利用したい
お店を利用したい
説明を聞いてから考えたい

サンプル商品を希望されますか？

希望する希望しない

◆ご連絡先

お名前

ふりがな

性別

男性女性回答しない

郵便番号

〒 -

ご住所

それ以降の住所

電話番号

（ハイフォンなし）

メールアドレス

ご要望・お問い合わせ