医療関係者の方用
医療用医薬品有害事象情報連絡フォーム

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氏名
例) 塩野義　太郎
姓： 　 名：
氏名カナ
例) シオノギ　タロウ
セイ： 　 メイ：
職種
その他の職種
※職種でその他を選択した場合ご記入ください。
勤務先
勤務先所属(診療科)
郵便番号
 - 
都道府県
勤務先住所
連絡先 電話
例) 012-3456-7890
 -  - 
年齢
例) 80代、36歳
性別
患者登録番号
報告医薬品名がCOVID治療薬(ゾコーバ)の場合は登録センターで登録した際に発番される患者IDを記入下さい。
医薬品名
※ヴィーブヘルスケア社製品(エピビル錠，エプジコム配合錠，コンビビル配合錠，ザイアジェン，シーエルセントリ錠，ジャルカ配合錠，テビケイ錠，ドウベイト配合錠，トリーメク配合錠 レクシヴァ錠，レトロビルカプセルボカブリア錠、ボカブリア水懸筋注、リカムビス水懸筋注等)についてはヴィーブヘルスケア株式会社のサイトをご覧ください。
規格
例) 注 4mg(0.4%)
投与開始日
有害事象名
重篤性
重篤区分
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください。



因果関係
経過
※可能であれば有害事象発現日、被疑薬の投与量・投与期間、病歴などをご記載ください。
有害事象名
重篤性
重篤区分
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください。



因果関係
経過
※可能であれば有害事象発現日、被疑薬の投与量・投与期間、病歴などをご記載ください。
有害事象名
重篤性
重篤区分
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください。



因果関係
経過
※可能であれば有害事象発現日、被疑薬の投与量・投与期間、病歴などをご記載ください。
有害事象名
重篤性
重篤区分
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください。



因果関係
経過
※可能であれば有害事象発現日、被疑薬の投与量・投与期間、病歴などをご記載ください。
有害事象名
重篤性
重篤区分
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください。



因果関係
経過
※可能であれば有害事象発現日、被疑薬の投与量・投与期間、病歴などをご記載ください。
有害事象名
重篤性
重篤区分
※【重篤】と判断された場合は理由を選択ください。



因果関係
経過
※可能であれば有害事象発現日、被疑薬の投与量・投与期間、病歴などをご記載ください。