以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。

※マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。

※ID・仮パスワードが交付されているのは、被保険者及び被扶養配偶者の方です。再発行申請は各自行ってください。

※住所(居所)が住民票住所と違う場合は、備考欄に住民票住所を入力してください。

※再発行したID・仮パスワードは住所(居所)に簡易書留にて郵送いたします。

※入力内容に誤りがあると、手続きが遅れる場合や依頼受付ができない場合がありますのでご注意ください。
なお、内容確認のため、お電話させていただく場合がありますのでご了承ください。