ルルカオープン応募フォーム アンケート

以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。

マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。

お名前
   
お名前(カナ)
カタカナでご記入ください
   
年齢
性別
住所
電話番号
 -  - 
ルルカカードNo.
ルルカカード表面の3桁-6桁のカードNo.をハイフンなしでご記入ください 例)015-123456 → 015123456
備考
組み合わせメンバー 等、ご要望があればご記入ください。
登録いただいたメールアドレスに、メール配信を行う場合がありますのであらかじめご了承ください。