2022年12月8日
コジマ「安心リフォーム」
お申込みフォーム

以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。

マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。

氏名(漢字)
   
氏名(カタカナ)
   
郵便番号
 - 
都道府県
※離島やコジマ店舗の無い都道府県など一部対応出来ない地域が御座います。
市区町村
例)豊島区池袋○-○-○
アパートマンション名・部屋番号
(任意)
連絡先電話番号(携帯可)
[半角数字]
 -  - 
連絡希望日【第一希望】
例)2022年1月2日の場合:20220102
※希望日が無い場合は、内容のご確認・見積もり日時のご相談の為、『3日以内』にお電話にてご連絡させて頂きます。
連絡希望日【第二希望】
例)2022年1月2日の場合:20220102
※希望日がある場合は、第二希望まで必ずご入力ください。
ご都合の”悪い”時間帯





ご希望のリフォーム内容
※以下の場合はお見積りのお承りが出来ません。●入居前、引渡前の見積や工事 ●現地確認ができない場合(上記以外の場合でも一部地域によってはお受けできない場合がございます)



















具体的な内容をご入力ください
※512文字以内
建物の種類
※賃貸の場合はお承りが出来ません。ご了承ください。




築年数







何階建てですか?
建物の構造
普段ご利用の店舗名を記入してください
※ご利用店舗がない場合は、"なし"とご記入ください。※ご希望が無い場合は、 ご入力くださいました住所から一番近い店舗を設定させて頂きます。

ご入力いただきましたメールアドレスに、担当者より折り返しご連絡させていただきます。
お客様からお寄せいただいた個人情報は、当社において本サービスのご提供ならびに当社商品・サービスのご提供やご案内の目的で利用いたします。
個人情報の取扱いは当社の個人情報保護方針及びプライバシーポリシー(https://www.kojima.net/ec/info/privacy-policy.html)に示す通りです。プライバシーポリシーにご同意の上、お申し込みください。ご同意いただけない場合、お申し込みはキャンセルとなります。