コジマ「安心リフォーム」お申し込みフォーム アンケート

以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。

マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。

氏名(漢字)
   
氏名(カタカナ)
   
郵便番号
 - 
都道府県
※離島やコジマ店舗の無い都道府県など一部対応出来ない地域が御座います。
住所
連絡先電話番号(携帯可)
[半角数字]
 -  - 
連絡希望日【第一希望】
例)2016年1月2日の場合:20160102
※希望日が無い場合は、内容のご確認・見積もり日時のご相談の為、『3日以内』にお電話にてご連絡させて頂きます。
連絡希望日【第二希望】
例)2016年1月2日の場合:20160102
※希望日がある場合は、第二希望まで必ずご入力ください。
ご都合の”悪い”時間帯





ご希望のリフォーム内容



















具体的な内容をご入力ください
※512文字以内
建物の種類


築年数







何階建てですか?
建物の構造
登録いただいたメールアドレスに、メール配信を行う場合がありますのであらかじめご了承ください。
お客様からお寄せいただいた個人情報は、当社において本サービスのご提供ならびに当社商品・サービスのご提供やご案内に利用いたします。 お客様の個人情報は当社個人情報保護方針に基づき適切に取り扱いいたします。 当社個人情報保護方針に同意の上お申込ください。