コジマウォータークラブ
おいしい水の宅配便お申込みフォーム

以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。

マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。

ご希望のお申込みを選択してください。
※全国対応プランでお届けするボトルは「朝霧のしずくプレミアム」のみとなりま す。











ポイント進呈先お客様カードNo
株式会社TOKAIと本契約していただいたお客様には、月ごとのご利用金額(サーバーレンタル料を除く)の1%を翌月末にお客様カードにポイント進呈致します。お客様カードの裏面に記載しております0012から始まる16桁のお客様番号を入力して下さい。 ※お客様カードをお持ちでない場合はコジマ店頭にて無料にてお申し込み頂けます。
 0012
連絡先希望時間帯
お名前
   
お名前(カナ)
ヨミガナ
   
電話番号
 -  - 
郵便番号
 - 
都道府県
市区町村郡(全角)
番地(全角)
マンション名・部屋番号(全角)
登録いただいたメールアドレスに、メール配信を行う場合がありますのであらかじめご了承ください。
お客様からお寄せいただいた個人情報は、当社において本サービスのご提供ならびに当社商品・サービスのご提供やご案内の目的で利用します。 個人情報の取扱いは当社の個人情報保護方針及びプライバシーポリシーに示す通りです。プライバシーポリシーにご同意の上、お申し込みください。ご同意いただけない場合、お申し込みはキャンセルとなります。