コジマウォータークラブ
おいしい水の宅配便お申込みフォーム
入力
確認
登録完了
以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。
※
マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。
メールアドレス
ご希望のお申込みを選択してください。
※全国対応プランでお届けするボトルは「朝霧のしずくプレミアム」のみとなりま す。
【全国対応1】定期配送プラン:スタンダードサーバー
【全国対応2】定期配送プラン:エコサーバー
【全国対応3】都度配送プラン:スタンダードサーバー
【全国対応4】都度配送プラン:エコサーバー
【静岡県限定1】体験セット:『朝霧のしずく』 ※サーバーはスタンダードのみ
【静岡県限定2】体験セット:『朝霧のしずくマイルド』 ※サーバーはスタンダード のみ
【静岡県限定3】スタートセット:『朝霧のしずく』+スタンダードサーバー
【静岡県限定4】スタートセット:『朝霧のしずく』+エコサーバー
【静岡県限定5】スタートセット:『朝霧のしずくマイルド』+スタンダードサー バー
【静岡県限定6】スタートセット:『朝霧のしずくマイルド』+エコサーバー
【静岡県限定7】スタートセット:『ピュア純水』+スタンダードサーバー
【静岡県限定8】スタートセット:『ピュア純水』+エコサーバー
ポイント進呈先お客様カードNo
株式会社TOKAIと本契約していただいたお客様には、月ごとのご利用金額(サーバーレンタル料を除く)の1%を翌月末にお客様カードにポイント進呈致します。お客様カードの裏面に記載しております0012から始まる16桁のお客様番号を入力して下さい。 ※お客様カードをお持ちでない場合はコジマ店頭にて無料にてお申し込み頂けます。
0012
連絡先希望時間帯
-Select-
10:00〜12:00
12:00〜14:00
14:00〜16:00
16:00〜18:00
お名前
お名前(カナ)
ヨミガナ
電話番号
-
-
郵便番号
-
都道府県
-Select-
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村郡(全角)
番地(全角)
マンション名・部屋番号(全角)
登録いただいたメールアドレスに、メール配信を行う場合がありますのであらかじめご了承ください。 お客様からお寄せいただいた個人情報は、当社において本サービスのご提供ならびに当社商品・サービスのご提供やご案内の目的で利用します。 個人情報の取扱いは当社の個人情報保護方針及びプライバシーポリシーに示す通りです。
プライバシーポリシーにご同意の上
、お申し込みください。ご同意いただけない場合、お申し込みはキャンセルとなります。