「医療費のお知らせ」発行申請

【入力にあたってのご注意】

●申請区分:令和4年分は(A)又は(B)のどちらか1つしか選択できません。

●この「医療費のお知らせ」は確定申告の添付書類としても使用できることとなっております。確定申告の時期(例年3月15日)に間に合わせたい方は(A)でご申請ください。

●被保険者の申請で「医療費のお知らせ」には被保険者及び被扶養者の医療費が記載されます。

申請区分(令和4年分)

A:1月27日以降、受付順で送付。 B:3月24日以降、受付順で送付。
申請区分(令和3年分)
上記(A)又は(B)に併せて送付。単独は受付順で随時送付。
保険証記号
保険証番号
被保険者氏名
日中連絡の取れる電話番号
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連絡先


確認事項@
医療費通知の発送は、当該申請書の申請時に当健保組合へお届けいただいているご住所宛に個人情報保護のため簡易書留にて送付いたします。受け取りにご協力をお願いいたします。
確認事項A
申請内容の確認が必要な場合に当健保組合から連絡することがあります。ご連絡が取れない場合は、医療費通知の発行にお時間がかかってしまうことがありますのでご了承ください。