アイラス保険クラブ 登録内容変更フーム
入力
確認
登録完了
以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。
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マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。
変更内容
変更・登録される項目をご選択ください。「その他」の場合は備考欄にご記入ください。
主に使用するメールアドレス変更
メールアドレス2登録または変更
住所変更または登録
電話番号変更または登録
転職、退職の連絡
その他
メールアドレス1
メールアドレス2
メールアドレス2は主にご使用になるメールアドレスにメールが届かなくなった時に利用させていただきます。
氏名
[漢字] (例) 姓 あいらす 名 太郎
フリガナ
[カタカナ] (例) 姓 アイラス 名 タロウ
勤務先
転職された方はご記入ください。完全退職された方は「退職」とご記入ください。
生年月日
西暦でご記入ください。 yyyymmdd
社員番号
転職された方は、新しいご勤務先の社員番号をご記入ください
住所
転居された方または新たにご登録される方はご記入ください。
電話番号
変更された方、または新たにご登録される方はご記入ください。
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備考欄
自由記載
登録いただいたメールアドレスに、メール配信を行う場合がありますのであらかじめご了承ください。