火災保険見積フォーム
入力
確認
登録完了
以下の項目を入力いただき、最後に「登録」ボタンをクリックしてください。
※
マークの項目は入力必須項目です。必ず入力してください。
1. 契約者名
例)保険太郎
2. 契約者名フリガナ(全角カナ)
例)ホケンタロウ
3. 生年月日
例) 1970/1/1
4. 所属を選択してください
日本IBM社員
日本IBMグループ会社社員
日本IBM・グループ会社退職者
上記以外
グループ会社の方は会社名を記入ください
5. 日本IBM・グループ会社社員番号(9桁)
*退職者の方は在籍時の社員番号を記入ください
6. 性別
男性
女性
7. 住所/郵便番号
-
都道府県
-Select-
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
区市町村郡、番地、建物名
区市町村郡、番地、建物名(フリガナ)
8. メールアドレス
例)info@ilas.co.jp
9. 電話番号
日中連絡が取れる番号を記入してください
-
-
10. FAX番号
-
-
登録いただいたメールアドレスに、メール配信を行う場合がありますのであらかじめご了承ください。