協力企業お申込みフォーム

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協力内容 カテゴリー

ご協力いただける内容にチェックをしてください。複数チェックされる場合は、「協力内容※」にそれぞれの協力内容をご記入ください。
サービスカテゴリー◎(2つまで)
冒頭@にチェックした場合のみご記入ください。


提供サービス内容◎
冒頭@にチェックした場合のみご記入ください。
サービス対象者◎
冒頭@にチェックした場合のみご記入ください。複数名で来店し、代表者1名のみカードを提示した場合に、サービスを提供する人数をご記入ください。
対象人数◎
(上記で「複数人数OK」を選択の場合)
名様まで
サービス開始日◎
冒頭@にチェックした場合のみご記入ください。
(例)2020年1月14日(火)
駐車場◎
冒頭@にチェックした場合のみご記入ください。
駐車可能台数◎
上記にて「あり」を選択された場合、台数を記入してください。
紹介画像◎
冒頭@にチェックした場合で企業・団体・店舗の紹介写真の掲載を希望される場合は、「掲載する」にチェックをし、申込完了後メールでお送りください。
協力内容◎
冒頭Aにチェックした場合
協力内容◎
冒頭Bにチェックした場合
企業・団体・店舗名◎
企業・団体・店舗名(ふりがな)
代表者名
企業・団体・店舗 郵便番号
 - 
企業・団体・店舗 住所◎
企業・団体・店舗 電話番号◎
 -  - 
企業・団体・店舗 FAX番号
 -  - 
営業時間◎
休業日◎
企業・団体・店舗 ホームページURL◎
企業・団体・店舗紹介◎(80文字程度)
担当者氏名
   
担当者氏名(ふりがな)
   
部署名
担当者 郵便番号
 - 
担当者住所
担当者電話番号
 -  - 
担当者FAX番号
 -  - 
登録には下記「誓約書」への同意が必要です。 以下の内容をご確認の上、ご同意いただける場合「同意する」にチェックをして「登録」をクリックしてください

                  誓  約  書
私は、下記の事項について誓約します。
なお、市が必要な場合には、納税課及び熊本県警察本部に照会することについて承諾します。
                     記
1 市(町・村)税の滞納はしておりません。
2 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
(1) 暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)
    第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
(2) 暴力団員(同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
(3) 暴力団員が役員となっている事業者
(4) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
(5) 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等
    を締結している者
(6) 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
(7) 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難され
    る関係を有している者
(8)暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
3 2の(1)から(8)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他
  の団体又は個人ではありません。