第10回JCHO地域医療総合医学会
【企業展示】申込フォーム

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申込小間数
入力例）1
出展料
入力例）242000
出展内容・出展物
寸法、重量、台数も記入してください。
展示机
標準仕様（基礎小間）
バックパネル
標準仕様（基礎小間）
蛍光灯
標準仕様（基礎小間）
社名板
標準仕様（基礎小間）
使用予定電力
単位：w
不要・未定の場合も、その旨をご入力ください。
特記事項
複数小間の場合には、単列・複列・スペース渡しなど小間配置のご希望を記載してください。また、特別装飾業者等を独自で手配される場合は、そのご連絡先をご記入ください。
貴社名
貴社名を抄録集に掲載させていただきます。
貴社名よみがな
部署
ご担当者様
姓 　 名
貴社　郵便番号
 - 
貴社　都道府県
貴社　ご住所1
番地までの住所をご入力ください。
例）新宿区＊＊町1-1-1
貴社　ご住所2
建物名をご入力ください。
例）＊＊＊ビル1F
貴社　電話番号
 -  - 
事務局からお伺い1
どこから趣意書を受け取られましたか？病院名等をご教示ください。
例）JCHO東京新宿メディカルセンター
事務局からお伺い2
趣意書の受取方法をご教示ください。



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