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オートバックス会員カード番号またはオートバックス連携Tカード番号(半角数字、ハイフンなし)
※オートバックス会員カード(ポイントカード、メンテナンスカード、ザ・カード)裏面に記載の12ケタの番号またはオートバックス連携Tカード表面に記載の16ケタの番号
氏名(漢字・全角)
   
氏名(フリガナ・全角)
セイ   メイ
郵便番号(半角数字)
 - 
都道府県
市区群町村番地(全角)
建物名・部屋番号(全角)
連絡先電話番号(半角数字)
 -  - 
eメールアドレス(半角英数記号)
性別

年齢(半角数字)
作業店舗名(全角)
作業日(半角数字)
※年月日(YYYYMMDD)の順でご入力ください。
記入例)2021年1月1日→20210101
予約確認(半角数字)
予約の際の「予約番号」を入力してください。
※半角数字8桁